मृत्यु पंजीयन


	* मृत्यु पंजीयन *
मुख्य रजिस्ट्रार (जन्म-मृत्यु) मध्यप्रदेश	मृत्यु सूचना / मृत्यु रजिस्टर	प्रारूप क्रमांक १ मृत्यु रिपोर्ट प्रारूप
सुचना दाता द्वारा भरा जाये !
वैधानिक जानकारी
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१ मृत्यु दिनांक		*
२ मृतक का नाम		*
३ पूर्ण पता		*
४ मृतक का लिंग		*
५ मृतक की आयु	*		*
		(यदि मृतक की आयु १ वर्ष से अधिक हो तो पूर्ण किये गए वर्ष,यदि मृतक की आयु १ वर्ष से कम थी तो आयु मास में तथा यदि १ मास से कम थी तो पूर्ण दिनों की संख्या और यदि १ दिन से कम हो तो घंटे )
६ (क) मृतक के पिता / पति का नाम		*	मोबाइल नंबर	* *
७ मृत्यु का स्थान		*
८ अन्य स्थान पर			स्कैन की गयी कॉपी का आकर 512 Kb से कम हो !
९ सूचनादाता का नाम व पता		*	शपथ पत्र अपलोड करें !
दिनांक			संस्था का प्रमाण पत्र अथवा स्वयं लिखा आवेदन !
			सूचनादाता के हस्ताक्षर अथवा अंगूठे का निशान स्कैन कर अपलोड किया जावे !


मुख्या रजिस्ट्रार (जन्म - मृत्यु ) मध्यप्रदेश
मृत्यु सुचना
सांख्यकीय जानकारी


मृतक के सामान्य निवास का स्थान			१३ बीमारी का नाम या मृत्यु का वास्तविक कारण	*
(अ) नगर या ग्राम का नाम			१४ यदि मृतक धुम्रपान का आदि था तो कितने वर्षों से?	*
(स) जिले का नाम			१५ मृतक तम्बाकू का सेवन करता थाकितने वर्षों से?	*
(द) राज्य का नाम			१६ मृतक मदिरा पान का आदि था तो कितने वर्षों से?	*
९ परिवार का धर्म			१७ स्त्री मृत्यु की दशा में क्या मृत्यु गर्भावस्था में, प्रसूति के समय या, गर्भावस्था के समाप्त होने के बाद ६ सप्ताह के भीतर हुई ?	*
अन्य धर्म का नाम लिखें				*
१० मृतक का व्यवसाय
११ मृत्यु से पूर्व प्राप्त चिकित्सा		*
१२ क्या मृत्यु का कारण चिकित्सकीय रूप से प्रमाणित किया गया		*