* जन्म पंजीयन *
मुख्य रजिस्ट्रार (जन्म-मृत्यु) मध्यप्रदेश
(विविध जानकारी )
प्रारूप क्रमांक १ जन्म रिपोर्ट प्रारूप
सुचना दाता द्वारा भरा जाये !
फॉर्म क्रमांक १
मुख्य पृष्ट
सेवाएं
संपर्क करें
१ जन्म दिनांक
*
२ लिंग
लिंग
1. पुरुष
2. स्त्री
*
३ बालक का नाम (यदि कोई हो )
*
४ पिता का नाम
*
स्कैन की गयी कॉपी का आकर 512 Kb से कम हो !
५ निवास का पता
*
मोबाइल नंबर
*
*
६ माता का नाम
*
७ जन्म का स्थान
स्थान
1. अस्पताल
2. संस्था
3. घर
*
८ नाम एवं पता (अस्पताल, संस्था, घर )
-
*
९ सूचनादाता का नाम व पता
*
शपथ पत्र अपलोड करें !
दिनांक
संस्था का प्रमाण पत्र अथवा स्वयं लिखा आवेदन !
सूचनादाता के हस्ताक्षर अथवा अंगूठे का निशान स्कैन कर अपलोड किया जावे !
मुख्या रजिस्ट्रार (जन्म - मृत्यु ) मध्यप्रदेश
जन्म रिपोर्ट प्ररूप
(नियम ५ देखिये )
सांख्यकीय जानकारी
८ माताके निवास का नगर / ग्राम
पता
1. नगर
2. ग्राम
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१४ विवाह के समय माता की आयु (पूर्ण वर्षों में )
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(अ) नगर या ग्राम का नाम
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१५ इस प्रसूति के समय माता की आयु
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(स) जिले का नाम
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१६ इस बालक के सहित माता द्वारा कुल जीवित जन्में बच्चों की संख्या
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(द) राज्य का नाम
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१७ प्रसूति के समय परिचर्या
परिचर्या भरें !
1. संस्थागत - शासकीय
2. संस्थागत - निजी या अशासकीय
3. डॉक्टर, नर्स या प्रशिक्षित दाई
4. पारंपरिक जन्म परिचारक ( दाई)
5. नातेदार या अन्य
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९ परिवार का धर्म
धर्म
1. हिन्दू
2. मुस्लिम
3. इसाई
4. अन्य
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१८ प्रसूति का तरीका
तरीका भरें !
1. प्राकृतिक
2. शल्यक्रिया (आपरेशन )
3. उपकरण द्वारा (फोरसेप / वैक्यूम)
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अन्य धर्म का नाम लिखें
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१९ जनम के समय वजन ( कि. ग्राम. में )
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१० पिता की शिक्षा का स्तर
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२० गर्भ की अवधि
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११ माता के शिक्षा का स्तर
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१२ पिता का व्यवसाय
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१३ माता का व्यवसाय
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